La cirugía laparoscópica por endometriosis profunda es efectiva en el manejo del dolor / Laparoscopic surgery for deep endometriosis is effective in pain management

ANTECEDENTES: La endometriosis profunda (EP) es una causa frecuente de algia pélvica crónica que afecta negativamente la calidad de vida de las pacientes. La cirugía, idealmente por vía laparoscópica, es el tratamiento de elección para pacientes sintomáticas. OBJETIVO: Evaluar la cirugía laparoscópica en el control del dolor en la EP. MÉTODO: Mediante un estudio retrospectivo se analizaron a todas las pacientes operadas por endometriosis profunda con el objetivo de evaluar el alivio sintomático al corto y largo plazo. RESULTADOS: El 85% y 83% de las pacientes refirió alivio sintomático al año y dos años de seguimiento respectivamente. En pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal y extenso compromiso rectosigmoideo este porcentaje alcanza un 89% que se mantiene a los 2 años. CONCLUSIÓN: La cirugía laparoscópica es el tratamiento de elección de la EP cuando es sintomática, logrando alivio sintomático significativo que es persistente en el tiempo. En manos de cirujanos expertos la cirugía para EP es segura y logra resultados quirúrgicos satisfactorios en términos de remisión sintomática con baja tasa de complicaciones mayores.

BACKGROUND: Deep infiltrating endometriosis (DIE) is a common cause of chronic pelvic pain which nega-tively affects the quality of life of patients. Laparoscopic surgery is the treatment of choice when patients are symptomatic. OBJECTIVE: To evaluate laparoscopic surgery in the control of pain for DIE. METHODS: We retrospectively studied all patients who underwent surgery for DIE in order to evaluate short and long term symptom relief. RESULTS: Patients at 1 and 2 year follow-up referred 85% and 83% of symptomatic relief respectively. In patients with DIE specifically compromising the rectosigmoid colon this relief reached 89% and was stable after 2 year follow-up. CONCLUSION: Laparoscopic surgery is the treatment of choice for symptomatic DIE achieving significant symptomatic relief that is persistent over time. In ther hands of expert surgeons surgery for DIE is safe and it achieves satisfactory surgical results in terms of symptomatic remission with low mayor complication rates.

Manejo conservador de la torsión anexial: ¿una alternativa o una obligación frente a un posible error de apreciación por parte del cirujano? / Conservative management of adnexal torsion

Antecedentes: La torsión anexial es una complicación frecuente en ginecología que motiva una cirugía de urgencia y muchas veces conlleva la anexectomía como tratamiento basado en la impresión visual cirujano. Objetivo: Evaluar la contabilidad de la impresión visual del cirujano para la toma de decisiones. Método: Se estudiaron las torsiones anexiales operadas entre enero de 2006 y julio de 2009. Se revisaron las placas de los casos sometidos a anexectomía y se determinó la presencia de compromiso vascular irreversible. Se correlacionó la impresión visual del cirujano con la del patólogo usando la biopsia como estándar dorado. Resultados: En el período de estudio se operaron 51 pacientes. La edad promedio fue 35,5 +/- 2 años (rango: 8-80 años). El 72,6 por ciento de los casos fue abordado por laparoscopia y en 60,7 por ciento de los casos se realizó anexectomía. En 38,7 por ciento de los casos sometidos a anexectomía se demostró en la biopsia un infarto hemorrágico masivo. A mayor intervalo de tiempo entre diagnóstico y cirugía, mayor fue la probabilidad de compromiso vascular (regresión logística, p<0,01). La concordancia entre la impresión del cirujano y del patólogo fue leve (kappa 0,2 +/- 0,16 p<0,02). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la impresión visual del cirujano para necrosis isquémica fueron 88,9 por ciento, 26,3 por ciento, 36,4 por ciento, 83,3 por ciento respectivamente. Conclusiones: Este estudio demuestra que la apreciación visual del cirujano es un mal predictor de daño vascular irreversible. Ante la sospecha diagnóstica de torsión debe preconizarse el abordaje quirúrgico precoz e intentar preservar el ovario.

Background: Adnexal torsion constitutes one of the major surgical emergencies in gynecology commonly leading to adnexal removal based on visual assessment of vascular damage. Aims: The goal of present study is to establish the accuracy of the surgeon's visual impression in correctly doing the decision-making. Methods: All cases of adnexal torsion undergoing surgery between January 2006 and July 2009 were recruited. A pathological review was conducted in all cases undergoing adnexal removal to assess the presence of irreversible vascular damage. A correlation was done between pathologist and surgeon assessment using pathological report as gold standard. Results: During the period of study a total of 51 patients were operated. The average age was 35.5 +/- 2 years (range: 8-80 years). The 72.6 percent of cases was approached by laparoscopy and in 60.7 percent of cases adnexal removal was done. In 38.7 percent of those cases treated with adnexal removal a massive ischemic necrosis or complete infarction was demonstrated at biopsy. As longer the time interval was between diagnosis and surgery, major the incidence was of vascular damage (log regression, p<0.01). Slight agreement was observed between surgeon and pathologist (kappa 0.2 +/- 0.16, p<0.02). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for visual assessment of ischemic necrosis done by surgeon were 88.9 percent, 26.3 percent, 36.4 percent, 83.3 percent respectively. Conclusions: This study demonstrates that visual assessment has a low positive predictive value for irreversible vascular damage. In those cases with presumptive diagnosis of adnexal torsion, an early surgical approach should be prompted to preserve the adnexa.

Manejo quirúrgico del teratoma maduro: ¿laparoscopía o laparotomía? / Surgical management of mature teratomas: laparoscopy or laparotomy?

Objetivos: Definir los criterios de selección para la vía de abordaje por laparotomía versus laparoscopia. Método: Estudio retrospectivo de los casos de teratoma maduro manejados entre los años 1991 y 2003. Resultados: Los teratomas maduros corresponden al 14 por ciento de los tumores ováricos. La edad de presentación correspondió mayoritariamente a mujeres en edad reproductiva (67 por ciento). Trece casos se presentaron en embarazadas, 11 durante la cesárea. La presentación más frecuente fue como hallazgo clínico o a la ultrasonografía pelviana durante el estudio por otra patología. En la mitad de los casos el abordaje fue por vía laparoscópica (LPX). En tumores mayores de 9 cm, se privilegió la laparotomía (LPE) (p<0,05). Se privilegió la cirugía conservadora, habitualmente la tumorectomía o quistectomía. El grupo tratado vía LPX registró un mayor tiempo operatorio (p<0,0007). Los requerimientos de analgesia, tiempo de ayuno postoperatorio y estadía hospitalaria fueron menores comparado con la vía LPE (p<0,05). La incidencia de complicaciones postoperatorias fue similar en ambos grupos; la rotura intraoperatoria fue mayor en LPX (26 por ciento versus 12 por ciento, p=NS). Bilateralidad de 5,5 por ciento y coexistencia de diferenciación maligna menor a 1 por ciento. Conclusiones: Nuestros resultados apoyan el abordaje laparoscópico para el tratamiento del teratoma maduro del ovario, en tumores menores de 9 cm esta debiese ser de elección. Ofrece similares tasas de éxito que la laparotomía en términos de cirugía conservadora y complicaciones, con menor requerimiento de analgesia, menor estadía hospitalaria y reintegro laboral precoz.

Objectives: To define selection criteria for surgical approach, laparoscopy or laparotomy. Methods: A retrospective analysis of cases diagnosed and treated between 1991 and 2003 was conducted. All clinical charts of treated cases were reviewed. Results: Mature teratomas represented about 14 percent of ovarian tumours. The age of presentation was mainly at reproductive age (67 percent). Thirteen cases were diagnosed during pregnancy and eleven of them were found at the time of a caesarean section. The most frequent form of clinical presentation was as an incidental finding during clinical examination or pelvic ultrasound made while studying by other pathologies. In about a half of cases the chosen surgical approach was laparoscopy (LPX). In tumours bigger than 9 cm, an open approach by laparotomy (LPE) was preferred (p<0.05). Independently of surgical approach, a conservative surgery was performed, usually an ovarian cystectomy or tumorectomy. For LPX group operative time was significantly longer (p<0.0007). However, analgesia requirements, the postoperative starvation period, and time to hospital discharge were significantly shorter in this group compared with the LPE group (p<0.05). The incidence of complications was similar in both groups, the intraoperative rupture of teratoma was higher in the LPX group (26 percent vs. 12 percent, p=NS). Bilateralism and coexistence of malignant differentiation were 5.5 percent and less than 1 percent, respectively. Conclusions: Our results support the laparoscopic approach in the management of mature teratoma of the ovary. Tumour size influences the medical decision on surgical approach. Laparoscopy should be chosen with teratomas less than 9 cm. This approach offers similar outcome as obtained by laparotomy in terms of conservative surgery, complication rate and less requirement of analgesia, time in hospital stay and earlier labor reincorporation.

Endometriosis profunda del tabique rectovaginal con compromiso intestinal: manejo quirúrgico con resección segmentaria de rectosigmoides / Deep infiltrating endometriosis of the rectovaginal space with intestinal commitment: surgical treatment

Presentamos 3 casos de endometriosis profunda del tabique rectovaginal con compromiso intestinal, en los cuales se realizó resección segmentaria del rectosigmoides para lograr la remoción completa de la enfermedad. Se analiza el cuadro clínico, manejo quirúrgico, complicaciones y seguimiento posterior. Revisamos la literatura a fin de establecer algunas pautas de manejo de esta entidad.

We reported 3 cases of deep endometriosis affecting the rectovaginal space with intestinal disease in which a rectosigmoides resection was required to achieve a complete surgical removal of disease. The clinical course, surgical management, complications and follow-up are analyzed. We review the literature to define some guidelines in the management of this entity.

Reanastomosis tubaria laparoscópica post esterilización: técnica de tres puntos / Laparoscopic tubal reanastomosis: three-stitch technique

Antecedentes: Los avances en las técnicas de cirugía laparoscopia han permitido a cirujanos entrenados realizar reanastomosis tubaria bilateral por laparoscopia, reportando resultados similares a los de la técnica vía laparotómica. Objetivo: Evaluar una nueva técnica de reanastomosis tubaria llamada "técnica de tres puntos". Método: Se realiza estudio retrospectivo que evalúa 5 casos de pacientes con antecedentes de esterilización quirúrgica, a quienes se les realizó reanastomosis tubaria laparoscópica con la técnica de tres puntos. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 35,8 +/- 5,7 años (rango: 26-40 años); 80 por ciento (8/10) de las trompas fueron reanastomosadas. En dos pacientes la reanastomosis fue unilateral por segmento distal ausente de la trompa contralateral. El tiempo promedio de duración de la cirugía fue de 150 +/- 7,9 minutos (rango: 140-160 minutos). La tasa de embarazo fue de 40 por ciento (2/5). Los embarazos se produjeron en las pacientes más jóvenes y con reanastomosis bilateral. En aquellas que no lograron embarazo se realizó histerosalpingografía verificándose el 100 por ciento de las trompas reanastomosadas permeables.

Background: Advances in endoscopic surgical techniques have allowed well-trained and skilled surgeons to perform tubal anastomosis by laparoscopy reporting similar results than by laparotomy. Objective: To evaluate a new technique we called "three-stitch method". Method: The outcomes for this evaluation were tubal patency and pregnancy rate. A retrospective analysis of five cases of previous tubal sterilization underwent endoscopic tubal reanastomosis using the "three-stitch technique" was done. In all patients a preoperative hysterosalpingogram was performed to confirm occlusion. Results: The average age was 35.8 +/- 5.7 years (rango: 26-40 years). All the patients underwent previous tubal sterilization (four cases using Pomeroy technique and one case with Yoon Ring). Eighty percent (8/10) of tubes were reanastomosed. In two cases, due to inadequate conditions of distal or proximal ends of one tube, surgery was performed on the other only. The average surgical time was 150 +/- 7.9 minutes (range 140-160 minutes). The pregnancy rate was 40 percent (2/5). Pregnancy was achieved in younger patients who underwent bilateral reanastomosis. In those patients where pregnancy was not accomplished, a hysterosalpingography was taken to evaluate tubal patency. All of the reanastomosed tubes showed tubal patency at six months follow-up.

Consideraciones para el uso de la laparascopía durante el embarazo / Some considerations of use of laparoscopy during pregnancy

Los avances en laparoscopia tanto tecnológicos como médicos han hecho posible ampliar el espectro de patologías ginecológicas susceptibles de ser manejados por esta vía. Condiciones médicas consideradas previamente como una contraindicación a esta vía, como el embarazo, son susceptibles de ser manejadas con seguridad y eficacia manteniendo los beneficios que esta técnica ofrece. El presente artículo revisa las indicaciones, recomendaciones, ventajas y desventajas de su uso durante el embarazo.

Technological and medical advances in laparoscopic surgery have made feasible to extent its use to a wide variety of gynecological pathologies. Clinical conditions considered earlier as a contraindication for its use, such as pregnancy, are now susceptible to be managed securely and efficiently with this technique and maintaining all the advantages described for it. The present publication reviews the main indications, recommendations to follow, benefits and disadvantages of its use during pregnancy.

Métodos cualitativos y cuantitativos en la medición de microalbuminuria / Qualitative and quantitative methods in the measuring of microalbuminuria

La nefropatía tiene, en los diabéticos, una mayor prevalencia que en la población general y la microalbuminuria (excreción urinaria entre 30 y 300 mg/24 horas) constituye un índice predictivo de su desarrollo y un elemento útil de detección precoz en etapas reversibles. Se comparan, en 36 diabéticos, los resultados de la determinación de microalbuminuria con radioinmunoensayo (método cuantitativo) y con 2 procedimientos semicuantitativos: tabletas indicadoras (microalbumintest) y sistema aglutinación látex-anticuerpo (albumintest). Los resultados obtenidos revelan alta concordancia de los métodos semicuantitativos con el RIA. Son, en consecuencia, procedimientos confiables y de gran utilidad en la pesquisa de microalbuminuria y, por ende, de nefropatía diabética en etapas iniciales y reversibles

Microalbuminuria en diabéticos insulinodependientes: prevención de la nefropatía diabética / Microalbuminuria in insulin dependent diabetics: prevention of diabetic nephropathy by angiotensin converting enzyme inhibition

We evaluated the effects of angiotensin converting enzyme inhibition upon the urinary excretion of albumin in 36 insulin dependent normotensive diabetic patients with adeuate metabolic control and no evidence of renal failure. 19 subjects had normal levels of albumin excretion (<30 mg/24h) and 17 showed microalbuminuria from 30 to 300 mg/24 h. Half of the patients were randomly selected ine ach group to receive enalapril, 5 mg/day. A progressive decrease in albumin excretion levels was observed for both enealpril treated subgroups, from 18.9 ñ 8.3 to 8.1 ñ 2.7 mg/24 h (normoalbuminurics) and from 73.1 ñ 25.0 to 40.1 ñ 26.3 mg/24 h (microalbuminurics). In contrast, an increase in albumin excretion from 19.4 ñ 6.8 to 29.4 ñ 14.2 mg/24 h was observed in non treated normoalbuminuric patients. Untreated patients with microalbuminuria remained with stable albumin excretion level (67.4 ñ 39 to 64.8 ñ 23.4 mg/24h. Enalapril treatment was associated to a significant (p < 0.05) decrease in cratinine clearance which remained within normal limits. Blood pressure, Na and K plasma levels and totral proteins remained normal throughout the study. Thus, angiotensin converting enzyme inhibition reduces the urinary excretion of albumin in insulin dependent diabetics with normo or microalbuminuria